时间：________年____月____日 ____时____分至____时____分

地点：_______________________________

记录人：_____________________________

在场人员：___________________________

问： 请先简单介绍一下您的基本情况，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

答： 我叫________，性别________，今年____岁，职业是________，我的联系电话是________。

问： 您与本案有何关系？

答： ________________________________________________________________________

问： 您是否了解本次询问的目的？

答： ________________________________________________________________________

问： 根据您的了解，您认为本案的关键问题是什么？

答： ________________________________________________________________________

问： 您能否详细描述一下事情发生的具体经过？

答： ________________________________________________________________________

问： 在事情发生的过程中，您是否有目击或参与？

答： ________________________________________________________________________

问： 您是否能够提供任何相关的证据或线索？

答： ________________________________________________________________________

问： 您是否知道其他相关人员的信息？

答： ________________________________________________________________________

问： 对于案件的处理，您有什么建议或想法？

答： ________________________________________________________________________

问： 是否还有其他需要补充的内容？

答： ________________________________________________________________________

问： 好的，以上所述是否属实？

答： 是的，属实。

记录人签名：__________

被询问人签名：__________

见证人签名（如有）：__________

注意事项：

1. 记录应尽量保持原话，避免过多主观判断。

2. 确保内容真实、准确，不得伪造或篡改。

3. 如有疑问，请及时核对并更正。