日期：_________时间：_________地点：_________

咨询师姓名：_________求助者姓名：_________

一、基本情况

1. 求助者基本信息：

- 性别：男/女

- 年龄：____岁

- 职业：_________________________

- 教育程度：_____________________

2. 主诉问题：

- 本次咨询的主要问题是：_____________________________________

二、咨询过程记录

1. 咨询开始阶段：

- 求助者情绪状态：平静/紧张/焦虑/抑郁/其他______________

- 咨询师与求助者的互动情况：_________________________________

2. 咨询核心阶段：

- 求助者主要表达的_____________________________________

- 咨询师的回应和引导：________________________________________

3. 咨询结束阶段：

- 求助者情绪变化：改善/无明显变化/恶化/其他_______________

- 下一步计划或建议：_________________________________________

三、观察与分析

1. 求助者的行为特征：

- 表情：自然/僵硬/焦虑/抑郁/其他______________

- 动作：稳定/不自主动作/其他__________________

2. 求助者语言特点：

- 语速：快/中等/慢

- 音量：高/中等/低

- 内容逻辑性：清晰/混乱/其他__________________

四、总结与建议

1. 对本次咨询的总结：

- 求助者的问题核心在于：_____________________________________

- 咨询师认为的主要原因可能是：_________________________________

2. 下一步行动计划：

- 建议求助者采取的具体措施：_________________________________

- 需要跟进的事项：___________________________________________

五、备注

- 其他需要记录的重要信息：_____________________________________

咨询师签名：_________求助者签名：_________

注：本表用于记录心理咨询过程中的详细信息，为后续咨询提供参考依据。请根据实际情况填写，确保信息的真实性和准确性。