尊敬的[调解机构名称]：

您好！

我叫[您的姓名]，身份证号为[您的身份证号]，现居住于[您的地址]。本人因与[医疗机构名称]之间存在医疗纠纷，特向贵机构提出调解申请，希望在贵机构的主持下，通过合法、公正的方式解决双方之间的争议。

事情经过如下：本人于[具体日期]因身体不适前往[医疗机构名称]就诊，当时由[医生姓名]负责接诊。在诊疗过程中，我按照医生的要求进行了相关检查，并接受了治疗。然而，在治疗结束后，我发现自己的病情不仅没有好转，反而出现了新的健康问题。经进一步检查后得知，我的新症状是由于[医疗机构名称]在诊疗过程中存在的失误或过失所导致的。

我认为，[医疗机构名称]在此次诊疗活动中存在以下过错：

1. [具体描述医疗机构的过错行为]；

2. [具体描述医疗机构的过错行为]；

3. [具体描述医疗机构的过错行为]。

这些过错行为给我造成了严重的身体伤害和经济损失，包括但不限于[列出具体的损失，如医疗费用、误工费等]。

为了妥善处理此事，避免事态进一步恶化，现特向贵机构申请调解，请求贵机构能够介入调查并组织双方进行协商，以达成一致意见。同时，我也愿意积极配合贵机构的工作，提供必要的证据材料。

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

联系电话：[您的电话号码]

联系地址：[您的地址]

申请日期：[填写日期]

以上内容仅为示例，请根据实际情况调整相关内容。在撰写正式文件时，建议咨询专业律师或法律顾问，确保所有信息准确无误，符合法律规定。

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