患者基本信息：

- 姓名：___________

- 性别：男/女

- 年龄：____岁

- 联系方式：_____________

- 住址：________________

主诉：

患者因“右上腹反复疼痛伴发热2周”入院。

现病史：

患者自述2周前无明显诱因出现右上腹部隐痛，伴有恶心呕吐，食欲减退，且逐渐加重。随后出现发热，体温最高达38.5℃，在当地诊所接受抗感染治疗后症状未见明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：

否认糖尿病、高血压等慢性疾病史；否认肝炎、结核病史；否认手术史及药物过敏史。

家族史：

无特殊家族遗传性疾病史。

体格检查：

- T：____℃，P：____次/分，R：____次/分，BP：____mmHg

- 神志清楚，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。

- 右上腹轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及。

- 腹软，肠鸣音正常。

辅助检查：

1. 血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。

2. 肝功能：ALT、AST轻度升高，总胆红素、直接胆红素轻度升高。

3. 腹部超声：提示肝内多发胆管结石，胆管扩张。

4. CT/MRI：显示肝内胆管结石分布情况及可能的并发症。

初步诊断：

1. 肝内胆管结石

2. 胆管炎

诊疗计划：

1. 抗感染治疗：静脉滴注抗生素（如头孢类或喹诺酮类），根据药敏结果调整用药。

2. 支持治疗：补液、营养支持、对症处理。

3. 必要时行ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）取石或碎石术。

4. 定期复查肝功能、血常规及影像学检查，监测病情变化。

出院指导：

1. 注意休息，避免劳累和情绪波动。

2. 饮食清淡，少油腻，多吃蔬菜水果，戒烟限酒。

3. 按医嘱服药，定期复诊，如有不适及时就医。

以上为肝内胆管结石的病历模板，供临床参考使用。在实际应用中，请结合患者具体情况完善细节，并遵循医疗规范操作。